Мнение экспертов: в России должны быть предприняты меры по оздоровлению и совершенствованию АТС

Общество
15 августа 2019

В связи с произошедшей катастрофой SSJ 100, на наших глазах рушится последний бастион надежности гражданской авиации бывшего СССР, ее флагман – могучий Аэрофлот! И этот тревожный звонок сегодня должен быть услышан во всех инстанциях государственной власти, вплоть до президента страны, и приняты неотложные радикальные меры по оздоровлению, совершенствованию АТС России, иначе, непоправимое может произойти и непременно произойдет в ФГБУ «СЛО Россия». Именно эта компания может стать следующей! И это время возможно не за горами, если все будет продолжаться так, как оно продолжается сегодня. Сегодня болезнь явно запущена, врачи некомпетентны, формы, методы и лекарства исчерпаны и АТС обречена.  

Целью расследования любого авиационного происшествия (АП) является: во-первых — УСТАНОВЛЕНИЕ ВСЕГО КОМПЛЕКСА ПРИЧИН, НАРУШЕНИЙ, ФАКТОРОВ, повлекших разбалансировку, потерю устойчивости функционирования АТС и превышение критического порога защиты системы, и во-вторых – ЭТО ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ В АТС в будущем, т.е. разработка комплекса мероприятий по устранению абсолютно всех выявленных факторов, недостатков и причин, а это по силам только государству с его мощной финансовой поддержкой. 

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ В АТС — это  целенаправленная, законодательная, управленческая, финансовая, производственная, технологическая деятельность всех структур, образующих АТС, по ее совершенствованию, связанная с поиском, выявлением, учетом, анализом и оценкой возникших при функционировании АТС системных ошибок, нарушений, недостатков и факторов, степени их опасности, с целью их устранения или уменьшения социально-значимого вреда (ущерба) окружающей среде, интересам государства, общества, граждан, риска опасности предоставляемых авиационных услуг на всех уровнях и по всем направлениям деятельности, путем разработки профилактических мероприятий. 

Сегодня реакция госвласти России на происходящие авиакатастрофы известна. На первичном уровне АТС комиссией выявляется НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ причина и непосредственный виновник — «стрелочник», и расследование считается завершенным. Что касается ПЕРВОПРИЧИНЫ, то она не выявляется и не берется во внимание ни авиакомпанией, ни Росавиацией, ни Минтрансом и, уж тем более, ни Госдумой, правительством и президентом. 

Руководители (хозяева) авиакомпаний, допустившие гибель десятков людей из-за предоставления пассажирам авиауслуг, не отвечающих государственным требованиям по безопасности, остаются на должностях. Все вышестоящие в АТС чиновники остаются и вовсе вне всякой ответственности! 

Никаких радикальных системных изменений в ГА властями не предпринимается, почва ПЕРВОПРИЧИН КАТАСТРОФЫ, КРОЮЩАЯСЯ В УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЯХ, ПРИНИМАЕМЫХ НА ТРЕХ ВЕРХНИХ УРОВНЯХ АТС РОССИИ, ОСТАЕТСЯ НЕ ПАХАННОЙ ДО ОЧЕРЕДНОЙ КАТАСТРОФЫ! Ведь гораздо проще ВСЕ свалить на «стрелочника» – пилота, и разбираться только с ним и только на первичном уровне, чем всесторонне совершенствовать остальную затратную часть АТС на всех вышестоящих уровнях и уж тем более привлекать к ответственности своих коллег «по цеху».                 

Серьезнейшим системным недостатком АТС России сегодня является невнедрение в жизнь рекомендаций комиссий по расследованию катастроф, не говоря уже об авариях и инцидентах. Сверхзатратной профилактикой по предупреждению авиапроисшествий – НИКТО в отрасли заниматься не хочет! Контроль за внедрением и практическим выполнением рекомендаций и профилактических мероприятий со стороны Ространснадзора, на всех уровнях АТС отсутствует! В больной отрасли царит полная тотальная безответственность и безнаказанность! 

За правильное функционирование каждого из уровней АТС должны отвечать руководители всех рангов от руководителя авиакомпании до президента страны включительно. Именно поэтому, их деятельность должна постоянно, кропотливо подвергаться анализу и изучению и с них должен быть спрос за несовершенство АТС, в том числе и за надежность пилотов, являющихся ее продуктом. Степень совершенства АТС должна быть критерием оценки любого руководителя и управленца на всех ее уровнях.

Нельзя без конца допускать и делать виновными только экипаж, загоняя перезревшие проблемы АТС все глубже! Будь у нас в стране эффективная правоприменительная практика, строжайший спрос, вплоть до уголовной ответственности, за некомпетентное управленческое решение, повлекшее человеческие жертвы, огромный ущерб — ВСЕ БЫ КОРЕННЫМ ОБРАЗОМ ИЗМЕНИЛОСЬ.

Сегодня, в век развития информационных технологий, ощущается острая нехватка информации о видах и характере управленческих ошибок, о роли в них человеческого фактора, о причинах и условиях их возникновений. Изучение угроз и анализ рисков управленческих ошибок не приобрело системный характер, слабо используется научный потенциал. Информация об управленческих ошибках носит сугубо закрытый характер, недоступный для извлечения уроков и разработки масштабных профилактических мероприятий. 

Анализируя причину упадка АТС России, приходишь  к выводу о проведении в отрасли абсолютно ненужной, ВРЕДНОЙ, ничем объективно не продиктованной реформы, результатом которой стали возникшие системные нарушения. К развалу отрасли привели колоссальные системные управленческие ошибки, исправление которых находится исключительно в компетенции высшего уровня АТС страны (главы государства, правительства, законодателей, руководителей министерства транспорта России). Именно СИСТЕМНЫЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ ОШИБКИ И НАРУШЕНИЯ уже почти 30 лет лихорадят страну и отрасль! 

Отдельным, последним островком стабильности, среди прочих новоявленных компаний, к счастью, по-прежнему, ПОКА остается бывший Отдельный правительственный авиаотряд 235, а ныне государственное, бюджетное учреждение ФГБУ «СЛО Россия», где за последние полвека не произошло ни одного тяжелого авиапроисшествия. Образцовая деятельность специального летного отряда (СЛО Россия) — яркое свидетельство того, что ГРАЖДАНСКУЮ АВИАЦИЮ СССР НЕ СЛЕДОВАЛО РЕФОРМИРОВАТЬ, НЕ СЛЕДОВАЛО БРОСАТЬ НА САМОВЫЖИВАНИЕ, ОСТАВЛЯТЬ БЕЗ ЭФФЕКТИВНОГО ГОСРЕГУЛИРОВАНИЯ, ГОСПОДДЕРЖКИ И ГОСКОНТРОЛЯ! 

ПЕРВОПРИЧИНА любого авиационного происшествия кроется в ответе на главные вопросы расследования любой катастрофы – какова степень совершенства АТС, в которой произошел сбой и нарушение функционирования, КАКИЕ СИСТЕМНЫЕ НЕДОСТАТКИ АТС сделали ее несовершенной. Какие сопутствующие причины, системные недостатки, факторы сделали возможной НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ ошибку пилота. В какой СРЕДЕ это стало возможным, насколько она была сформирована, была ли она благоприятной для деятельности пилота или агрессивной, провоцирующей на подобные ошибки, был ли формирующий ее управленец, руководитель, грамотным, компетентным профессионалом. Ведь человеческий фактор присущ людям в любой сфере деятельности, будь–то управленец или пилот. Без ответа на эти вопросы эффективных, профилактических мер в масштабе АТС по предупреждению катастроф не разработаешь! Все будет обречено на повтор или, выражаясь языком медиков, на рецидив заболевания. Осуществляемая властями деятельность по предупреждению авиакатастроф будет лишь имитацией.  

Исходя из установленной ПЕРВОПРИЧИНЫ данного авиационного происшествия, в плане мероприятий по предотвращению авиационных происшествий в будущем, следует предусмотреть устранение всех перечисленных, выявленных в функционировании АТС управленческих ошибок, системных нарушений и недостатков, отмеченных в предыдущей статье, под названием «Авиакатастрофа в Шереметьево — прямое следствие системных нарушений в авиационно-транспортной системе России.» 

В частности:

  • Поручить Академии наук РФ изучить угрозы и риски управленческих ошибок и нарушений, возникающих при функционировании АТС России, на высшем и Федеральном уровне; 
  • Учреждениям статистики обеспечить научные учреждения всеобъемлющей доступной информацией по управленческим ошибкам для извлечения уроков и разработки комплексных мер по улучшению управленческой деятельности и проведения масштабных мероприятий по профилактике управленческих ошибок; 
  • Разработать и внедрить в правоприменительной практике четкие критерии оценки управленческой деятельности высших должностных лиц АТС с перечнем правовых норм ответственности за ущерб, причиненный государству, его престижу, обществу, гражданам, экологии, отрасли, адекватных содеянным нарушениям;  
  • Возродить полностью существовавшую в МГА СССР систему организации летной и летно-методической работы, не позволяющей повторяться аналогичным катастрофам по одним и тем же причинам, связанным с недоученностью экипажей; 
  • Возродить полностью существовавшую в МГА СССР главную инспекцию на федеральном, региональном и эксплуатационном уровнях, с правами, полномочиями, иммунитетами и соответствующим уровнями зарплаты госинспекторов;
  • Обеспечить предприятия российского Авиапрома госзаказами на производство самолетов в первую очередь для российских местных и региональных авиалиний, для авиации ПАНХ, ДОСАФ и самолетов первоначального обучения для летных училищ отечественного производства;  
  • Реализовать на территории России Монреальскую конвенцию по вопросам достойного возмещения ущерба родственникам за погибших, в результате авиакатастрофы, пассажиров; 
  • Повысить эффективность прокурорского надзора в деятельности воздушного транспорта. Задействовать суды и прокуратуру, в части неотвратимого правового преследования чиновников высшего уровня АТС и, в частности Минтранса Р.Ф., за нарушения в области сертификации и лицензирования эксплуатантов;
  • К физическим лицам авиакомпаний (от руководителя до рядовых исполнителей), допустившим предоставление неотвечающих требованиям безопасности авиационных услуг населению, в результате которых наступила смерть одного или более человек, неотвратимо применять уголовную ответственность без права досрочного освобождения;
  • Обеспечить целевое бюджетное финансирование всех этапов процесса расследования авиационных происшествий (сбор информации, оценка состояния ВС, эвакуация техники, проведение необходимых аварийных исследований, испытаний, реализации мероприятий, выработанных комиссией по расследованию, выплат страховых сумм, выплат за ущерб окружающей среде и т.д.);
  • Разработать и внедрить в постоянную практику «Положение о проведении постоянного авторского надзора ОКБ за эксплуатацией своих серийных ВС на всех этапах их жизненного цикла;
  • Пересмотреть практику необъективного расследования авиационных инцидентов, обусловленных несоответствием авиационной техники нормам НЛГС-2 (эргономическим несовершенством кабины экипажа, средств сигнализации и органов управления). Повысить прозрачность имеющейся в ОКБ статистики по отказам авиатехники; 
  • Вернуться к практике полноценных заводских, государственных, эксплуатационных и сертификационных испытаний новых ВС, повысить их качество и контроль за их проведением, повысить качество ТТЗ, объективность оценки элементов авиатехники, оценки возникающих ситуаций;  
  • Возродить практику проведения всероссийских летно-технических конференций по обмену опытом эксплуатации новых ВС.

 Сегодня всем активным гражданам страны, патриотам и нам ветеранам совершенно очевидно, что при наличии доброй воли к решению проблем УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ, усилия по ее укреплению позволили бы предотвратить причинения ущерба государству, его престижу, обществу, гражданам, экологии и сделать мощный РЫВОК, ПРОРЫВ в развитии страны, о котором мечтает народ России и наш президент. 

По поручению группы ветеранов Г.А. СССР и России, отличник Аэрофлота, заслуженный работник транспорта Р.Ф., почетный работник транспорта России, неоднократно расследовавший АП Волчинский Юрий Яковлевич, электронный адрес: volchint@yandex.ru

Другие новости